白巅疯 http://m.39.net/pf/a_4710668.html编译/小闫
虽然动脉导管未闭（PDA）的研究已经进行了将近60年，但我们对早产儿PDA的认识，评估及治疗仍存在不同程度的分歧。怎样评估早产儿PDA，是否要使用布洛芬、吲哚美辛（消炎痛）等环氧化酶抑制剂，什么时候需要采用外科治疗来闭合动脉导管，本期pediatrics将为你详细解读。
动脉导管是胎儿期连接肺动脉干与主动脉的重要血管，若出生后持续开放则会导致血液从主动脉向肺动脉干分流，肺血过多造成肺充血、肺水肿甚至严重呼吸衰竭；同时分流导致体循环相对缺血，心输出量代偿性增加，重要脏器血供再分布，肠、肾等脏器相对缺血。
由于PDA早产儿经常伴发诸多不良事件，如辅助通气时间延长、死亡率上升、支气管肺发育不良、肺出血、坏死性小肠结肠炎、肾功能不全、脑室内出血、脑瘫，所以有假设指出人为闭合早产儿动脉导管可以减轻早产并发症的严重程度，而这一观点也被大家广泛接受。
然而这一假设真的科学吗？
▼血流动力学评估
PDA的诊断通常基于其特征性的临床表现，并通过超声心动图确认。然而超声心动图对长期疗效的预测价值较差，但血清脑利钠肽（BNP）的浓度与PDA有较好的关联度，其在出生48小时的升高可以帮助预测2岁时的神经发育与严重的脑室内出血事件；此外，PDA可以解释颈动脉血流减少，脑局部血氧饱和度降低与氧摄取分数升高这一现象，单从血流动力学的观点来看，人为闭合早产儿动脉导管可以增加颈动脉血流，同时也会使BNP维持在正常水平，预示有较好的预后。
▼治疗的收益与风险
50个随机对照试验名早产儿的评估结果显示，环氧化酶抑制剂和手术治疗对闭合动脉导管疗效显著，但对支气管肺发育不良、坏死性小肠结肠炎、感觉神经损伤等不良事件无明显改善。
早产儿出生12小时内预防性使用吲哚美辛可以显著降低脑室内出血和肺出血发生率，但并不能改善长期神经发育和呼吸系统不良事件；有研究指出早期使用布洛芬对神经系统保护作用并不取决于动脉导管是否关闭；不仅药物治疗的效果遭受质疑，动脉导管未闭结扎术的长期预后也值得商榷，预防性使用吲哚美辛治疗失败后减少手术闭合的使用率也可以降低坏死性小肠结肠炎的发生，同时不会增加其他不良事件的风险。
这些证据表明——早期（早产儿出生两周内）、常规（出于预防目的，超声心动图证实动脉导管未闭且伴或不伴临床表现）治疗闭合动脉导管并不能改善长期预后。
此外，药物、手术治疗PDA产生的不良反应也不容忽视。尽管动脉导管未闭结扎术可以达到完全、迅速闭锁动脉导管的目的，但早期手术严重的术后血流动力学不稳定和呼吸衰竭需要加强重症护理支持；环氧合酶抑制剂也会增加肾功能损伤，肠穿孔等不良事件发生的风险。
▼何谓早期支持治疗
不推荐早期、常规治疗闭合动脉导管并不等于忽视动脉导管开放可能造成的后果，早期支持治疗十分必要：
保持适宜的温度，吸氧治疗，降低对左心功能的需求；
利用呼气末正压通气，保证气体交换
将红细胞压积维持在35~40%，增加肺血管阻力从而减少从左向右的分流
限水，尽管缺乏足够的证据支持，限制水的摄入在新生儿PDA的控制中广泛应用
研究表明，早产儿动脉导管关闭通常是延迟的，约有10%的胎龄30~37周早产儿，80%的胎龄25~28周的产儿以及90%的胎龄小于24周的产儿在出生后4天动脉导管持续开放，在第7天时，动脉导管仍然开放的比例分别为2%，65%，87%。在没有药物、手术干预的情况下，73%的胎龄大于28周的早产儿，94%的出生体重大于g的产儿，93%的没有新生儿呼吸窘迫综合症的胎龄26~29周的产儿，他们的动脉导管都会主动闭合。
虽然早期临床经验提示出生10~14天的新生儿对药物闭合动脉导管的反应性下降，但有分析指出决定药物反应性的关键因素是胎龄，而非出生后年龄，反应性在胎龄33~34周下降明显。因此对于PDA高危人群——胎龄28周前的产儿，我们将有充足的时间观察和治疗。
▼针对动脉导管未闭，人为干预的强度呈下降趋势
推迟人为干预治疗的时间可以避免对动脉导管自发闭合的早产儿进行治疗，从而规避药物带来的肾损伤和肠穿孔风险和严重的手术并发症；针对手术治疗不可避免的早产儿，出生后30天再进行治疗可以有效降低手术风险。
根据美国加州围产期保健合作组织（CPQCC）10万名活产儿的数据，名极低体重出生儿中有42.8%诊断动脉导管未闭。从-年，动脉导管干预措施的强度明显降低，无干预比例从60.5%上升至78.3%，药物治疗及手术干预组的比例有6.9%降至2.9%。
然而推迟人为干预的时间意味着延长早产儿动脉导管开放的时间，虽然早期、常规治疗闭合动脉导管并不能改善长期预后，但延长开放时间所带来的血流动力学改变以及不良事件的风险需要进一步评估。
资料来源
[1]BenitzWEandCOMMITTEEONFETUSANDNEWBORN.PatentDuctusArteriosusinPretermInfants.Pediatrics.;(1):e
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